השמנת יתר בילדים.

תחלואה משנית להשמנת יתר בילדים ובני נוער.

מאת: ד"ר אורית פנחס-חמיאל, נטעלי שלום.

שכיחות ההשמנה עולה בכל העולם בקרב מבוגרים ובקרב ילדים ובני נוער. 17% מבני הנוער בארה"ב סובלים מהשמנה ועוד כ- 16% מבני הנוער סובלים מעודף משקל. בישראל במחקר שפורסם ב 2005נבדקו 76,732 מתגייסים בגיל 17 שנים. שכיחות עודף משקל נעה סביב 12% ו שכיחות השמנה בין 3-4% בעיית השמנה בילדות חשובה משום שמרבית הילדים השמנים יהיו גם מבוגרים שמנים. יתר על כן, הסיבוכים המשניים להשמנה מופיעים כבר בגיל הילדות והנעורים.

בכתבה זו נתמקד בתחלואה המשנית להשמנה המתבטאת כבר בילדות. קיים דמיון באפדמיולוגיה של התחלואה המשנית להשמנת יתר לבין הארעות של השמנת יתר. מחלות שהיו נדירות ביותר בילדים ובני נוער, עולות בשכיחותן במקביל לעליה בשכיחות ההשמנה.

סוכרת מסוג 2 בילדים ובני נוער

אפידמיולוגיה

באופן היסטורי סוכרת מסוג 2 נחשבה למחלה נדירה ביותר בקרב ילדים ובבני נוער והיוותה פחות מ 3 אחוזים מסך מקרי הסוכרת החדשים בילדים. במחצית שנות ה-90 החלו להופיע דיווחים ראשונים של סוכרת נעורים ממרכזים שונים ברחבי ארצות הברית. כך למשל בסינסנטי אוהיו, שבמערב-התיכון, ב 1982 היה שיעור היארעות סוכרת מסוג 2 בקרב בני נוער בגיל 19-10 שנים 0.7/100,000 מקרים חדשים לשנה, ואילו ב 1994 עלה השיעור פי 10 והגיע ל 7.2/100,000. כיום כ 40 אחוזים מסך האבחנות החדשות של סוכרת בקרב בני נוער בגיל 19-10 שנים, הן של סוכרת מסוג 2 .

מגמה דומה נצפתה גם במזרח הרחוק. ביפן לדוגמא 80% ממקרי הסוכרת החודשים בילדים ובני נוער הם סוכרת מסוג 2. ורדי וחבריה אבחנו סוכרת מסוג 2 ב 3% מתוך 101 מתבגרים עם השמנת יתר שעברו מבחן העמסת סוכר.

מאפיינים קליניים

המאפיין הבולט והמשותף לכל בני הנוער עם סוכרת מסוג 2 בכל העבודות הנו השמנה קיצונית, עם ערכי אינדקס מסת גוף (BMI) ממוצעים של 38 ק"ג/מ2. הגיל האופייני לאבחנת המחלה הוא גיל ההתבגרות המינית. סוכרת מטיפוס 2 מופיעה יותר בנקבות (1.7/1). חשוב לציין כי ב % 80-60 מבני הנוער שאובחנו עם סוכרת מסוג 2 הייתה היסטוריה של קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם סוכרת מסוג 2. ממצאים קליניים נוספים אופייניים קשורים לתנגודת לאינסולין והם: אקנטוסיז ניגריקאנס, (עור קטיפתי, בעל גוון כהה, המופיע בעיקר בעורף ובאזורי הקפלים) שכיח ב %60-80 מבני הנוער עם סוכרת מסוג 2. יתר לחץ דם מאובחן בחמישית מבני הנוער עוד לפני האבחנה של סוכרת מסוג 2, בבנות תסמונת השחלה הפוליציסטית.

תחלואה משנית לסוכרת מסוג 2

לילדים ובני נוער שפתחו סוכרת מסוג 2 צפויות יותר שנים עם המחלה, ולפיכך עולה הסיכון לפתח את הסיבוכים המשניים לסוכרת. העבודות הראשונות מראות כי בהשוואה לבני נוער עם סוכרת מסוג 1, בני נוער עם סוכרת מסוג 2 פתחו סיבוכים בשכיחות גבוהה יותר. כך למשל, הארעות מיקרואלבומינוריה ורטינופתיה בבני נוער עם סוכרת מסוג 2 גבוהה באופן משמעותי בהשוואה לבני נוער עם סוכרת מסוג 1 .

יתר לחץ דם בילדים ובני נוער

אפידמיולוגיה

יל"ד נחשב למחלה נדירה בקרב ילדים ובני נוער, בעוד שבשנות ה- 80 דווח על שכיחות של 5% של יל"ד בילדים, הרי במחצית הראשונה של שנות ה-2000 השכיחות המדווחת בארה"ב היא של 11%.7 יתר על כן בעוד שבעבר הסיבה העיקרית ליל"ד בילדים הייתה יל"ד משני למחלת כליה/אדרנל הרי כיום יל"ד ראשוני עולה בשכיחותו. ב- 1988 יל"ד ראשוני היווה 16% ממקרי יל"ד בילדים, ואילו ב 2001 הוא היווה 50%. בילדים הסובלים מהשמנת יתר הסיכון ללחץ דם גבוה היה בקרוב גבוה פי 3 מאשר ילדים בעלי משקל תקין. בישראל בעבודה של צדיק וחב' בשנות ה- 80 נבדקו ילדים בני 5-14 שנים, רק ב- 1% נמצא יל"ד סיסטולי, וב- 0.6% נמצא יל"ד דיאסטולי. בעבודתה של מזור-אהרונוביץ וחב' ב 2005 נבדקו 264 ילדים בגילאי 9-17 שנים, מתוכם 152 שמנים ובעלי עודף משקל ו-112 עם משקל תקין לגיל ולמין. שכיחות ל"ד גבוה ויל"ד בשמנים היתה 31% בהשוואה ל 2% בילדים בעלי משקל תקין. יל"ד (ל"ד סיסטולי ו/או דיאסטולי גדול או שווה לאחוזון 95) נמצא ב-17.2% מהילדים השמנים.

תחלואה משנית ליתר לחץ דם

לילדים ובני נוער עם יל"ד צפויות יותר שנים עם המחלה, ולפיכך עולה הסיכון לפתח את הסיבוכים המשניים ליל"ד. יתר על כן, סיבוכים משניים ליל"ד תוארו כבר בגיל הילדות . נמצא כי ילדים עם יל"ד היפרטרופיה של החדר השמאלי וכן עליה בעובי האינטימה של העורקים הקרוטידים.

דיסליפדמיה בילדים ובני נוער

הגורם השכיח ביותר להיפרלפדמיה משנית הוא השמנת יתר ולפיכך עם העלייה בהקף ההשמנה חלה עליה בשכיחות דיסלפידמיה. הדיסלפידמיה המאפיינת את ההשמנה כוללת בטריגלצרידים גבוהים, HDL נמוך, שינוי בהרכב של חלקיקי . LDL שינוים אלו מגבירים את הסיכון לתחלואה קרדיווסקולרית. שכיחות דיסלפדמיה נבדקה בקרב 1717 ילדים. ל 17% היה כולסטרול גבולי גבוה ול 4% היו רמות כולסטרול גבוהות; ל 10.5% היו רמות גבוהות גבוליות ש ל LDL ול 4% רמות גבוהות של ;LDL ל% 17 היו רמות גבוהות של טריגלצרידים.

כבד שומני בילדים ובני נוער Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

אפידמיולוגיה

המקרה הראשון של כבד שומני בילדים תואר ב 1983, ואילו כיום כבד שומני נחשב לסיבה העיקרית למחלת כבד כרונית בילדים. השכיחות המדויקת איננה ידועה בשל חסר במחקרים אפידמיולוגיים באוכלוסיית ילדים. בבדיקה של ניתוחים לאחר המוות בילדים בגילאי 9-19 שנים נמצא כי ל 17% מהילדים היה כבד שומני. בעבודות שבדקו את שכיחות הכבד השומני בילדים עם השמנת יתר דווח כי השכיחות של כבד שומני נעה בין 20-77%. כבד שומני שכיח יותר בבנים מאשר בבנות. בדרך כלל הילדים אסימפטומטיים, המאפיינים הקליניים הם השמנת יתר, אקנטוזיס ניגריקנס ב 30-40% מהמקרים, הגדלה של הכבד. בעבודה בה עקבו אחרי 51 ילדים עם כבד שומני במשך זמן ממוצע של 5.5 שנים (מקסימום מעקב 16 שנים), פיתח ילד אחד שחמת ואי ספיקת כבד שהצריכה השתלה 6 שנים לאחר האבחנה הראשונית, וב4 מתוך 5 ילדים בהם בוצעה ביופסיה חוזרת, נמצאה התקדמות של הפיברוזיס.

הסנדרום המטבולי

הסנדרום המטבולי מתאר אשכול מאפיינים הכוללים השמנה, יתר לחץ דם, היפרלפדמיה, כבד שומני, כשהמכנה המשותף לכולם הוא היפראינסולינמיה. הסנדרום המטבולי משמש לניבוי הסיכון לתחלואה קרדיו-ווסקולרית. השכיחות של הסנדרום המטבולי הוא 4% בילדים ובני נוער, והשכיחות עולה ל 30-50% בילדים עם השמנה.

חסר מיקרונוטראנים בהשמנת יתר בילדים

ילדים עם השמנת יתר נמצאים בסיכון לסבול מחסר במיקרונוטריאנטים. ראשית משום שהם אוכלים תזונה לא מאוזנת הסובלים עשירה בפחמימות ושומנים מחד ודלה בברזל וויטמינים מאידך. נוסף על כך, דיאטות הרזיה קיצוניות עלולות לגרום לירידה ברמות מיקרונוטראינטים. מצב סוציו-אקונומי נמוך מהווה מכנה משותף בין השמנת יתר ותזונה לקויה. שכיחות.

ילדים עם השמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה פי שתיים לסבול מחסר ברזל מאשר ילדים בעלי משקל תקין. כמו כן הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לסבול מרמות נמוכות של ויטמין .B12 במבוגרים נמצא קשר הפוך בין צריכת הסידן לבין השמנת יתר. הקשר בין צריכת סידן להשמנת יתר בילדות עדיין אינו חד משמעי, אך קיים קשר ברור בין צריכת משקאות מתוקים והשמנת יתר. בשל העלייה בשתיית משקאות ממותקים קיימת ירידה בצריכה של חלב. נתונים ראשוניים של צריכת סידן בילדים עם השמנת יתר במרפאה האנדוקרינית בבית חולים לילדים ע"ש ספרא, נמצא כי צריכת הסידן בבנים בגיל ממוצע של 13 שנים עם השמנת יתר הייתה56% מהמומלץ, ובבנות בגיל ממוצע של 12.5 שנים צריכת הסידן הייתה 45% מהמומלץ. הנתונים הללו אמנם אינם מצביעים על קשר בין צריכת הסידן לבין השמנה, אך בהחלט מראים כי התזונה של ילדים אלו לוקה בחסר.

תחלואה נוספת

ילדים ובני נוער עם השמנת יתר סובלים בשכיחות יותר גבוהה גם מבעיות אורטופדיות, מלחץ תוך גולגולתי מוגבר, תסמונת דום נשימה מרכזית וחסימתית. כל אלו מביאים לירידה באיכות החיים הבריאותית.

איכות חיים והשמנה בילדים ובני נוער

ילדים עם השמנת יתר מבודדים מבחינה חברית, הם נחשבים עצלנים, ובעלי אינטליגנציה נמוכה יותר. בהתאמה הם סובלים מהערכה עצמית נמוכה. בעבודה שבדקה את איכות החיים של ילדים עם השמנת יתר במרפאה להשמנה בישראל נמצא כי לילדים עם השמנת יתר ירידה באיכות חיים בהשוואה לילדים עם משקל תקין. ההשפעה בעיקר בתחום הפיזי, החברתי, ובבית הספר.

הטיפול בהשמנת יתר בילדים ובני נוער

בביה"ח תל- השומר מתקיימות זו השנה השביעית סדנאות לילדים הסובלים מעודף משקל. מדובר בסדנאות תזונה, ספורט, קמי (קרב מגע ישראלי), קבוצות הורים, טיפול בתנועה, סדנאות בישול, רכיבה על חד אופן וקבוצות פסיכודרמה.

· פסיכודרמה- גישה יצירתית וחדשה, בלעדי לתל- השומר. קבוצות קטנות. דרך משחקי תיאטרון מביאים המשתתפים שבקבוצה את עולמם הפנימי אל הבמה הקבוצתית. דגש על דימוי גוף, שיפור בביטחון העצמי ויכולת גוברת להתחייב למסגרות שונות, המתורגמת בהמשך ליכולת להתחייב לתפריט תזונתי. כל קבוצה מעלה הפקה מסכמת בשילוב פלייבק ותלבושות.

· טיפול בתנועה- ללמוד להקשיב לגוף ולהבין את הקשר שבין הגוף לנפש דרך משחקי תנועה. דגש על דימוי גוף, בטחון עצמי והרחבת הקשת התנועתית. בטיפול בתנועה מגלים המשתתפים שכל אחד יכול לרקוד…

· קבוצות הורים וסדנאות תזונה- לתזונה נכונה ולהרגלי אכילה נכונים חשיבות מרובה לגבי המשקל, הגדילה, משק הברזל…התמקדות בטיפול מערכתי המשתף את שאר בני המשפחה בתהליך שינוי הרגלי האכילה. תחילה נפגשת התזונאית עם ההורים בלבד ולאחר שמתחילים השינויים בבית מתחילה העבודה גם עם הילדים.

· קבוצות פסיכודרמה להורים- קבוצות הדרכה להורים באמצעות הכלי הפסיכודרמתי. ניסיון להתחבר לילד הפרטי בעוד דרכים, תוך כדי גילוי הילד שבתוך כל אחד מאתנו.

· סדנאות ספורט- לפעילות הגופנית השפעה רבה על מצב הרוח, הערכה עצמית…שילוב הפעילות הגופנית עם תזונה נכונה מסייע לירידה במשקל. רוב הילדים השמנים נמנעים מספורט. בהדרכה נכונה ההופך ספורט למשחק ילדים!!!

· סדנאות בישול- בסדנאות הבישול הילדים נחשפים למזונות בריאים כחלק מחוויה מהנה וכיפית, תוך יצירה ותחושת גאווה ביצירה. סדנאות בישול הן דרך יעילה לחשיפת ילדים למזונות שכן ילדים נכונים יותר לנסות מזונות שהם עצמם בישלו. בכל מפגש מקבלים הילדים את המתכון למנה שהכינו, כדי שיוכלו לחזור ולהכינה בבית, עם בני משפחה ועם חברים.

את הסדנאות מעבירות שפית מקצועית בשילוב

עם דיאטנית קלינית.

· סדנאות קמ"י- קרב מגן ישראלי. עבודה על דימוי גוף, אחזקת הגוף ותפיסת הגוף במרחב. כל זאת תוך כדי לימוד הגנה עצמית ושמירה על גבולות הגוף והעצמי. סדנא הכרחית למי שסובל מעודף משקל.

· סדנאות רכיבה על חד אופן- פעילות גופנית מהנה ומאתגרת המשלבת קואןרדינציה, זריזות והתמקדות במטרה.

כיום פועלות בתל-השומר חמש קבוצות שונות: קבוצת קטנטנים(6-8), 9-12, 12-15, 14-18 וקבוצת נשים.כל קבוצה עובדת 10 חודשים.

בפועל, מגיעים המשתתפים לאחה"צ ארוך אחת לשבוע. כולם משתתפים במפגש תזונה(שקילה, תפריטים, מתכונים ולמידת הנושא השבועי. ). התזונאית עונה על שאלות והמשתתפים מחליפים מידע אחד עם השני. בהמשך משתתפת הקבוצה בשעה של פעילות גופנית וקמי.. דרך משחק עובדים המשתתפים על שיפור בסיבולת לב ריאה, כוח…מעניין לראות כי ילדים ששנאו ספורט והתחמקו ממנו בדרכים מאוד יצירתיות, אוהבים לפתע התעמלות ומתחילים לשבץ זאת בסדר היום שלהם.

הסדנא המסכמת היא סדנת הפסיכודרמה. שתי מטפלות + סטודנטיות לפסיכודרמה מנחות קבוצה טיפולית זאת. הקבוצה נמשכת שעתיים. המפגש מתחיל בחמום פיסי וממנו עולה הפרוטגוניסט, ("הגיבור") הקבוצתי , בכל פעם עולה נושא אחר. לעיתים הנושאים קשורים באופן ישיר לאוכל, ועוסקים גם בדימוי גוף, תפיסת מקום, יחסים עם הורים. כך למשל באחד המפגשים סידרנו כסאות בצורת שעון. כל משתתפת נתבקשה לעמוד בשעה שהכי קשה לה עם האוכל. תוך כדי חילוף תפקידים וכפילים (אמצעים פסיכודרמתיים) עלתה ההתמודדות האמיתית עם האכילה, בולמוסים, תסכולים, כעס ההורים על הילדים שנכשלים שוב ושוב בדיאטה…כל מפגש מסתיים ב"שרינג", התחלקות, בו כל משתתף מספר כיצד התחבר אל הנושא.

מטרה נוספת בעבודה הקבוצתית היא חיזוק הכוחות של הילדים, המתבגרים. מסיבה זו מעלה כל קבוצה הפקה מסכמת, על במה, בצורה מקצועית לחלוטין. ההפקה נכתבת מחומרים שהקבוצה עסקה בהם במהלך השנה, תוך כדי הרחקה אסטתית. הזדמנות זו היא לעיתים הפעם הראשונה שההורים שומעים, יכולים לשמוע, מה זה אומר להיות ילד שמן. הם רואים את הקשיים אך בעיקר את זה שהילד הוא הרבה יותר מרק ילד שמן, אלא גם את כל נקודות הכוח שלו.

במקביל, יש מי שמגיעים לשילוב של סדנאות הרכיבה על החד-אופן עם הדרכת התזונה, או סדנאות הבישול.

מטרת העל של הסדנאות היא לעמוד לראשות הפונים אלינו ולתת מענה יצירתי, רחב ומקצועי לבעיית ההשמנה.

מניסיוננו, לכל משתתף מתאים טיפול שונה וייחודי.

תוצאות:

א. 95% מהנרשמים לסדנאות נרשמים לשנה נוספת, וישנו גרעין

שממשיך כבר חמש שנים.

ב. במהלך השנה חל שיפור משמעותי בביטחון העצמי של המשתתפים, הספונטניות עלתה, כושר האלתור עלה.ניתן להבחין בשיפור משמעותי בתפיסת הגוף ובדימוי הגוף.

ג. המשתתפים למדו לזהות סוגים שונים של רעב ואכילה: אכילה ריגשית, אכילה משעמום, אכילת מזונות מסויימים…כפועל יוצא, עלתה האפשרות לבחור מה ומתי לאכול.

ד. הילדים דיווחו על יכולת משתפרת להתחייב למסגרות שונות. יכולת גוברת ללכת לביה"ס ולהיפגש עם חברים.

ה. בממוצע נרשמה היעדרות אחת לילד מהפעילות לאורך כל השנה.

ו. מודעות הילדים אל הנושא התזונתי עלתה. היו מי שנרשמו בעקבות הקבוצה גם לקייטנה בקיץ שגם בה היה חינוך לתזונה נכונה.

ז. כמו בכל מסגרת, היו ילדים שירדו במשקל, וממשיכים לרדת, היו ששמרו על משקלם והיו מי שעלו.

ח. מהתבוננות באחוזי הירידה בשנים האחרונות, מעל למחצית מהמשתתפים ירדו במשקל וממשיכים לרדת במהלך ובעקבות הסדנאות.

לפרטים נוספים:

נטעלי שלום- מטפלת מוסמכת בפסיכודרמה

מנהלת סדנאות לטיפול בהשמנת יתר.

0544-691450

http://www.sheba.co.il/h/56/